郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科 崔正军 韩兆峰

病因学
　　遗传和外伤在增生性疤痕和疤痕疙瘩的病因中占有最为重要的位置，同时切口的皮肤张力也是极重要的因素。因为张力持续存在，跨关节或者垂直于张力线的切口发生更容易发生增生性疤痕。由于年轻人的皮肤更有弹性且容易受到外伤，所以其疤痕疙瘩的发生率高于年老者。黑色人种的基因决定了其疤痕疙瘩发生率为白种人的15倍。疤痕疙瘩在黑色素细胞集中的区域易发，而在掌跖部位少见。其发生率还与内分泌有关，有绝经后疤痕疙瘩减轻，而在孕期增大的报道。

预防和治疗

　　避免所有没有必要的创伤是预防增生性疤痕和疤痕疙瘩发生的首要方法，但是很难做到。所有切口必须在最小张力下关闭，切口不可跨越关节，胸壁中部的切口应尽量避免[译者按：这点在临床工作中容易疏忽]，切口需尽可能的按照皮肤张力线进行。面颈部的切口尽量隐藏在轮廓线内。无创性操作也有重要的地位，特别在面部，皮内缝合仅在必要时使用 [译者按：提示我们其实缝合越简单越好]。另外，局部按摩和油膏也可改善疤痕的预后。

　　增生性疤痕的手术治疗
　　对于复杂损伤或者延迟愈合造成的增生性疤痕单纯切除为首选的治疗方法。手术主要是缩窄疤痕的宽度和通过Z或W成形术改变疤痕的方向。Z成形术可以松解挛缩，使疤痕的主轴与皮肤张力线一致而改善疤痕的预后，所以Z成形术对于跨关节或垂直于皮肤张力线的增生性疤痕尤为适合。W成形术因可使多种疤痕的主轴位于皮肤张力线内，而对于颜面疤痕的修复更为理想，而且术后的疤痕更为隐蔽。当然，对于那些不幸无法使用上述方法的病例，从零张力的要求出发，全厚皮片移植也是不错的选择。全厚皮片移植的首选供皮区有：耳后、耳旁、颈和上眼睑。其原因在于从美容的角度出发，上述供区在色泽及质地上较上臂或其他部位的皮肤与颜面更为接近。

疤痕疙瘩的手术治疗
　　因为可以刺激胶原的合成，所以对于疤痕疙瘩的单纯切除很多时候疤痕极容易复发甚至更大。在皮损边缘内进行手术可以避免对胶原的刺激。单纯切除疤痕疙瘩复发率很高，所以需要考虑包括压力、皮质类固醇及放射治疗在内的辅助治疗方法。Kauh等证明在切除后即对创面注射类固醇可以抑制I型胶原的基因表达而不会对创面愈合造成不利影响。如果在术后注射类固醇，我们建议延迟3～5天拆线以防止切口开裂。尽管如此，手术切除疤痕疙瘩仍不是首选治疗方法，仅对于压力疗法及类固醇注射无效的病例适用。

压力疗法
　　压力疗法治疗疤痕疙瘩最早出现于1835年，而在1970年代，医生发现袜子所压迫的小腿部位在烧伤后形成的疤痕较容易成熟，且较一般更薄，压力疗法才开始普及。其机制尚不明确，主要理论如下：1.血流的降低使α2巨球蛋白合成减少，使原受其移植的胶原酶介导的胶原降解增加；2.缺氧导致成纤维细胞退化及胶原降解；3.降低的4-硫酸软骨素水平，是胶原降解增加；4.疤痕的水合减少使肥大细胞稳定，使新生血管及基质生成减少。组织学检查发现压力可使细胞外基质得到部分修复，并诱导表达α-SMA的成肌纤维细胞消失。而一种由角质化细胞受创伤后出现的蛋白水解酶Epilysin[MMP-28]，已在体外实验中被证明有压缩作用。免疫组织化学发现一种在正常疤痕组织的角质化细胞中少量存在的蛋白质在增生性疤痕中呈强阳性，而压力疗法可显著降低该蛋白质的表达。其他实验还发现TNF-α在增生性疤痕中的释放是显著增强的，但是在压力疗法下，TNF-α的减少导致凋亡显著增多。压力疗法最适合于耳垂部位的疤痕疙瘩的治疗，而且依从性良好。在创面表皮愈合后即需开始压力疗法，每天需连续佩戴8～24小时，供持续6个月。该疗法的成功率很大程度上取决于病人的依从性 [译者按：国内患者的依从性相对较差，这就更需要医生的耐心解释]。
 　　外用硅胶
　　外用硅胶治疗疤痕应用已较为广泛，而且使用方便。其机制尚不明了，但有人认为硅胶导致局部水合作用显著增强改变了角质化细胞的生长因子的分泌，进一步影响了成纤维细胞。也有认为水合作用降低了毛细管的通透性、炎症及促有丝分裂的介质及胶原的合成。在有增生性疤痕体质的病例，外用硅胶贴片对于抑制异常疤痕的出现有特效。硅胶贴片在表皮愈合后即可开始使用，一般需每日连续外用至少12小时，持续至少2月。不过取得最佳疗效所需的时间仍需进一步观察 [译者按：个人感觉外用硅胶贴片效果一般，也可能与国内患者理解能力相对较差，依从性较差有关]。

放射治疗
　　放射治疗疤痕疙瘩始于1906年，但很快证明单独放射治疗是不够的，所以出现了放射辅助手术治疗的方法，其有效率与单纯切除相比，在65%～99%。其机制被认为是放射直接诱导凋亡而影响成纤维细胞的增殖。其推荐疗程在5～6疗程，总剂量在12～20Gy。放射治疗的主要副作用包括局部色素沉淀和放射导致的局部癌变。但有研究认为发射并不会导致局部癌变的几率增加。而且，对于儿童及乳房、甲状腺部位为放射治疗的禁忌症。　　

激光治疗
　　二氧化碳激光和光动力疗法[PDL]已被用于增生性疤痕和疤痕疙瘩的治疗。二氧化碳激光的治疗并无显著优势。585～595nm的PDL使用最为广泛。Alster报道在第一次PDL治疗增生性疤痕后有平军57%的病例得到好转，在第二次治疗后这个比例上升至83%。在PDL治疗后，除出血减少、局部扁平化和痒痛感明显减轻外，皮肤质地也有改善。PDL使用的波长是585nm，脉冲时长0.45ms，能量值为6.5～7.25J/cm2。最近的生化研究发现585nmPDL可使胶原降解及成纤维细胞凋亡增多。不过Chan的研究[585nm，7～8J/cm2，2.5ms，5mm]发现在3～6个疗程后，疼痛感和敏感度在治疗组有明显好转，但是增生性疤痕的厚度和弹性没有发生显著变化。尽管目前尚未证明激光比传统手术刀治疗对于增生性疤痕特别是疤痕疙瘩的治疗更有优势，一些报道仍呈现出使用低到中等能量输出的PDL的趋势 [译者按：光动力治疗疤痕疙瘩在国内好像尚没有确切的报道，个人以为其穿透力较差，可能效果一般]。
　　皮质类固醇
　　单独或者联合运用疤痕内类固醇注射已经成为治疗增生性疤痕和疤痕疙瘩的主要方法。类固醇可以软化、平整疤痕，但是不能减少增生性疤痕的宽度，也不能去除疤痕疙瘩。该方法可以减少成纤维细胞的增殖、胶原及粘多糖的合成和抑制促炎介质。对已发生的增生性疤痕，曲安奈德是最常用的药物[5~10mg/mL,每3～6周注射一次]，注射点应选择表皮上层。当疤痕稳定或者出现萎缩、色素减退或者毛细血管扩张等副反应时可停药。而对于疤痕疙瘩，可以使用40mg/mL的曲安奈德和2%利多卡因混合液进行注射，并且对于发生3月内的疤痕疙瘩更为适用 。也有人认为可添加玻璃酸酶来增加效果。由于疤痕组织紧密，局部吸收少，所以皮肤表面外用类固醇仅适于浅表的皮损[如皮肤磨削后出现的疤痕]。

其他药物治疗

　　5-氟尿嘧啶
　　5-氟尿嘧啶已被证明对增生性疤痕有效，但对于疤痕疙瘩其效果尚待进一步明确。其副作用主要在于疼痛、紫癜和溃疡。5-氟尿嘧啶于类固醇合用可以减少疼痛及类固醇带来的副作用而正越来越多的被应用于临床。
　　5%咪喹莫特软膏
　　作为一种外用的免疫调节药物，咪喹莫特可以刺激α干扰素产生而促使胶原降解，同时改变凋亡相关基因的表达。Berman和Kaufman报告12例术后使用咪喹莫特降低了疤痕疙瘩的复发率。相对的，Malhotra等发现在胸骨表面的疤痕疙瘩在切除及联合应用咪喹莫特后仍复发。咪喹莫特的作用尚待进一步观察 [译者按：个人用过几例患者，主要问题在于价格过高，患者难以接受；同时局部副反应较大，患者往往中途停药。对于增生性疤痕的治疗效果不明显，对于疤痕疙瘩可有减小的作用，但是与患者的预期还是有很大的差距]。
　　洋葱萃取物[Allium cepa]
　　多种疤痕治疗产品中均有洋葱萃取物。这种“纯天然”物质有抗炎、抗菌作用，并且在兔耳的模型中被发现有抑制胶原生成并改善胶原排列的作用。但是美国已进行的3个主要的临床实验并未发现洋葱萃取物对于人体的增生性疤痕预后有改善作用，其作用与凡士林基质的油膏相比并无差别。
　　干扰素
　　包括α β γ干扰素都被证明可减少胶原和细胞外基质的生成。但目前仅在小样本的实验才有使用。而且干扰素可带来发热、寒颤、夜汉、疲劳、肌痛及头疼等严重副作用。
　　免疫治疗
　　免疫调节剂和抗体疗法最近才出现。外用他克莫司和西罗莫司可影响细胞因子、白介素、干扰素及TNF-α的活化，并且对于炎症反应和细胞周期的调节都有影响。外用药物可抑制成纤维细胞的活性并增加疤痕疙瘩的凋亡率。在动物模型中发现抗β型转化生长因子抗体可以减少疤痕的增生和胶原的聚集。而进一步的分子水平研究可能会发现更为特异性的基因水平的治疗和预防方法

结 论

增生性疤痕和疤痕疙瘩让患者和医生都感到十分困惑。尽管已有了几十年的研究，但是创伤异常修复的病理生理学仍未完全清楚，而且对其的治疗往往也难以达到理想的效果。对于预防疤痕疙瘩，合理的手术方案和对组织的精细处理是很重要的。目前，对于生长因子功能、创面基质的退行性改变和免疫调节过程的进一步了解，为完全掌握疤痕形成的复杂过程提供了契机，并将带来更有针对性的治疗和预防方法。