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关于乙肝病毒母婴传播阻断新观点

发表时间:2012/3/21 22:05:33  |  发布人:于静 

 

在我国,乙肝传播主要血液及母婴传播,如何阻断HBV的母婴传播,是当前亟需解决的重要问题。

 

  分娩过程中传播的阻断:出生后马上注射HBIGHBIG

 

  注射的时间十分关键,应在出生后马上注射,越快越好,特别是母亲血中病毒较大时,更是如此。

 

  具体:给新生儿注射乙肝免疫球蛋白(HBIG+乙肝疫苗,是阻断母婴传播的较好途径。通用的方法是在新生儿出生后,一侧三角肌注射100200 IUHBIG,另一侧三角肌注射10 μg 乙肝疫苗,然后于16个月再各注射10 μg乙肝疫苗。

 

  因为乙肝病毒主要是在分娩过程中进入新生儿体内,如果出生后马上注射HBIG,则HBIG进入人体后就能马上中和病毒。如果注射较晚,病毒就已进入新生儿的肝脏,HBIG 就不可能再起作用了。

 

  因此,HBIG注射的时间十分关键,应在出生后马上注射,越快越好,特别是母亲血中病毒较大时,更是如此。规定在24 h内注射的提法并不恰当。

 

  子宫内传播的阻断: 应用抗病毒药效果较好

 

  母亲注射HBIG对于预防HBV母婴传播是否有效尚无定论,因此不予推荐。对于慢性HBV携带者而言,抗病毒药物的效果较好,但应根据其血中HBV DNA的高低以及患者的意愿决定如何治疗。

 

  对于HBV在子宫内传播的频率,各家报告不一,差异很大。总的看来主要与母亲血中HBV DNA的浓度密切相关。

 

  子宫内传播的时间及途径

 

  HBV在子宫内传播的时间极其重要,因为这与进行阻断的时间有关。目前看来,子宫内传播主要发生在妊娠末期。但在妊娠中期,甚至早期也有可能,不过可能性较小而已。

  

  子宫内传播的阻断方法,目前主要有两种办法:

 

  母亲注射HBIG

 

  一般主张于妊娠最后3个月(一般由妊娠第28周开始),每月注射200 IUHBIG,共3次。新生儿出生后按常规进行HBIG+乙肝疫苗预防。甚至有人还认为,母亲注射 HBIG有可能减低血清中的HBV DNA的量。

 

  但是,很多学者对此表示怀疑,主要是因为:一般慢性HBV 感染者血液中的HBsAg实在太多,仅仅注射3200 IUHBIG 不太可能降低血液中的HBV DNA。事实上,也有不少认为HBIG无效的报告。

 

  总之,虽然目前关于母亲注射HBIG对于预防HBV母婴传播是否有效尚无定论,但如果注射HBIG后不能确切地降低母亲血液中的HBV DNA水平(至少下降2log10拷贝/ml)或另有其他机制,则此方法不值得推荐。

 

因此,临床医生在观察疗效的同时,也要观察注射HBIG前后母亲血中 HBV DNA的变化或研究其他机制,以便最后确定其是否确有疗效。

 

  母亲应用抗病毒药物

 

  抗病毒药物中,干扰素类对胎儿有不利影响,故不应应用。核苷(酸)类似物中,阿德福韦酯及恩特卡韦对动物胎儿有致畸作用,也不能应用。

 

  拉米夫定虽对动物胎儿有不利影响,但大量临床材料证明,它对人类胎儿是安全的。替比夫定对动物胎儿无致畸作用,小量临床材料也证明对人类胎儿也是安全的。替诺福韦对动物胎儿无致畸作用,大量临床材料也证明对人类胎儿也是安全的。故拉米夫定、替比夫定、替诺福韦均可用于HBV的母婴传播的阻断。

 

  研究显示,拉米夫定和替诺福韦在妊娠期使用,其新生儿畸型的发生率均不高于一般新生儿的致畸发生率,故均可用于HBV母婴传播的阻断。其阻断效果因用药时间及母亲血中HBV DNA量的不同而有所差异。

 

  总之,对于慢性HBV携带者而言,其妊娠一方面应根据其血中HBV DNA的高低决定抗病毒药物的应用和时间,如<104拷贝/ml者可不用(为慎重,也可在妊娠晚期应用),HBV DNA很高者(>108拷贝/ml)者,必须应用拉米夫定或替比夫定,而且越早应用越好(最好在妊娠开始前即开始,至HBV DNA 阴转后再怀孕),对于HBV DNA中等量者,也必须应用,再根据HBV DNA量的高低,可以选择在妊娠早期、中期(4个月)或晚期(7个月、28周)开始;另一方面应根据患者的意愿决定,要想新生儿绝对不受感染者,最好在妊娠前即开始,至HBV DNA 阴转后再怀孕,但不能完全排除经卵传播的可能,尽管这种可能性极其罕见,如患者要求新生儿绝对不发生畸形者,则最好从妊娠晚期(28周)开始,但也必须向患者讲清楚,妊娠期间有可能由于其他原因(如亚临床型风疹)引起畸形。至于何时停药,可以考虑分娩后即停,但必须密切观察患者,以防病情恶化。对于慢性乙肝(血清转氨酶升高)需要治疗的患者,则根据病情需要随时应用拉米夫定或替比夫定。

 

  分娩后传播的阻断:母乳喂养很安全

 

  乳汁中可以查到HBsAgHBV DNA,但乳汁不能传播HBV病毒,因此母乳喂养是安全的

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