老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）

 

   

共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排列）：陈海平、顾复生、李敏(首都医科大学北京友谊医院)，陈红(北京大学人民医院)，成蓓、戚本玲(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，程蕴琳(江苏省人民医院)，迟静茹、高秀荣(啥尔滨市第一医院)，方宁远(上海交通大学医学院附属仁济医院)，付军(吉林大学第一医院)，高海青（山东大学齐鲁医院），郭妍(南京医科大学附属第一医院)，郭寅(湖南省人民医院)，郭志刚(广州市南方医院)，何青(卫生部北京医院)，何兆初(广州医学院附属第一医院)，贺茂林(北京世纪坛医院)，华琦、冯明、武剑(首都医科大学宣武医院)，黄若文(西安交通大学医学院附属第一医院)，雷梦觉(江西省人民医院)，李勇(复旦大学附属华山医院)，李明扬、王建昌(空军总医院)，李小鹰、叶平、骆雷鸣、解恒革(解放军总医院)，刘承云、刘文娟(黑龙江省医院)，米树华，毕齐(北京安贞医院)，祁芸云、莫大鹏(北京大学第一医院)，秦明照(首都医科大学北京同仁医院)，唐海沁(安徽医科大学附属第一医院)，唐新华(浙江省心脑血管病防治中心)，陶贵周(辽宁医学院附属第一医院)，陶军(中山大学附属第一医院)，王凤玲(佳木斯医学院附属医院)，王捷(北京天坛医院)，王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)，韦南、吴秀萍(哈尔滨医科大学附属第一医院)，溪东珠(齐齐哈尔市第一医院)，项美香(浙江大学医学院附属第二医院)，严晓伟(北京协和医院)，袁洪(中南大学湘雅医院附属第三医院)，于俊民(哈尔滨医科大学附属第四医院)，张存泰(华中科技大学同济医学院附属同济医院)，张一娜(哈尔滨医科大学附属第二医院)，张宇清(北京阜外医院)，张新军（华西医科大学附属第一医院），郑知刚(北京中日友好医院)，周颖玲(广东省人民医院)，周玉杰(首都医科大学北京安贞医院)，周晓芳(四川省人民医院)

 

 

    目 录

    一. 前言

    二. 老年高血压的定义

    三. 老年高血压的流行病学与防治现状

    四. 老年高血压的临床特点

    五. 老年高血压的治疗

    1. 降压治疗目标值

    2. 治疗原则

    3. 非药物治疗

    4. 药物治疗

    5. 合并其他疾病时的降压目标及药物选择

    六. 高龄老年高血压患者降压治疗

    七. 小结

 

    一、前言

   

我国已步入老龄社会，新近公布的第六次全国人口普查数据60岁及以上人口占13.26%，65岁及以上人口占8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。大量流行病学及临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。在Framingham研究中，65-94岁人群收缩压>180mmHg者比<120mmHg的个体冠心病危险高三倍。与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性，成为高血压的一种特殊类型。因此，应重视老年高血压的特殊性，并根据老年高血压的个体特点进行治疗。

 

   

过去认为老年人收缩压升高是与增龄相伴的生理改变，对老年高血压的降压治疗较慎重。近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。2003年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、2009年日本高血压防治指南（JSH）、2009年加拿大高血压教育计划指南（CHEP）、2009年欧洲高血压指南再评价，以及2010年中国高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。鉴于高血压对于老年人危害更大，更应积极防治。

 

为了进一步加强我国老年人高血压的防治工作，中国老年学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内相关领域的权威专家，制定并颁布了《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识要点》。该共识公布后引起广泛关注，对于促进我国老年人高血压的综合管理起到了积极作用。近两年来，一些新的临床研究结果有助于完善老年高血压的防治策略。因此，需要对《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识要点》进行更新。希望新共识能够进一步促进我国老年高血压的防治工作，最大程度地降低高血压对我国老年人健康的危害。

 

 

二、老年高血压的定义

    1. 老年的定义

   

2006年世界卫生组织（WHO）全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁。1982年我国采用≥60岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。

 

    2. 老年高血压的定义

   

根据1999年WHO/ISH高血压防治指南[1]，年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

 

    3. 老年人血压的测量

   

规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要，在临床实践中需注意以下问题：1)一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；

2) 与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；3) 首次应测量双侧上肢血压；4)

监测立位血压，观察有无体位性低血压。

    三、老年高血压的流行病学与防治现状

   

Framingham心脏研究[2]显示，随着年龄增长，高血压（特别是ISH）的患病率增加。在年龄<60岁的人群中，27%的人患有高血压，其中20%为2级高血压（未治疗时收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率>90%。2002

年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查资料显示[3]，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血压。

 

高血压知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行趋势与防治状况的重要指标。尽管许多临床证据表明降压治疗可以使老年患者获益，但在全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。Framingham心脏研究[2]

显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄<60岁、60-79岁和≥80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%[4]。在我国[3]，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。

 

    四、老年高血压的临床特点

    1. 收缩压增高为主

   

老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。在老年人群中，收缩压增高更常见，ISH成为老年高血压最为常见的类型，占60岁以上老年高血压的65%[5],70岁以上老年患者90%以上为ISH

[2]。大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。

    2. 脉压增大

   

脉压是反映动脉弹性功能的指标。老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低，脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压>40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg。大量研究表明，脉压增大是重要的心血管事件预测因子。Framingham心脏研究[6]显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素。中国收缩期高血压研究（Syst-China）、欧洲收缩期高血压研究（Syst-Eur）和欧洲工作组老年人高血压试验（EWPHE）等老年高血压研究显示，60岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发的关系研究[7]提示脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。

 

    3. 血压波动大

   

随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，使老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。老年人血压波动幅度大，进一步增加了降压治疗的难度，因此需谨慎选择降压药物。此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险。

    4. 容易发生体位性低血压

    体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg 或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状[8]。JNC-7指南则将其定义为：由卧位转换为直立位后收缩压下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现[9]。由于老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此，在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。

    5. 常见血压昼夜节律异常

    健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型）、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加[10]。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

    6. 常与多种疾病并存，并发症多

  老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗策略。在老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。

    7. 诊室高血压

   又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。

    7. 容易漏诊的高血压

    （1）继发性高血压

    在老年高血压患者中，继发性高血压较常见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。此外，呼吸睡眠暂停综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS) 可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应注意由某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的高血压。

    （2）隐匿性高血压

    隐匿性高血压（Masked Hypertension）是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的临床现象，其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。

    五、老年高血压的治疗

    1. 老年高血压降压治疗的临床证据

    老年人降压的随机对照大规模临床试验主要包括：老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP），瑞典老年高血压研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H），欧洲收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur），中国收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in China, Syst-China），老年人认知功能和预后研究（The Study _disibledevent=EN-US>